美国杜克癌症研究所和杜克大学医学中心，史密斯泌尿外科研究所、加拿大麦吉尔大学泌尿科等58家泌尿外科机构与作者联合，对局限性前列腺癌（PCa）的全腺体HIFU和CRYO消融治疗进行全面系统综述，提供中长期真实世界证据，并为临床应用提供最佳实践建议。结论认为HIFU和CRYO在肿瘤控制和技术安全性上与目前的根治疗法相当。 通过全面的系统评价和荟萃分析，该研究提供了真实世界的数据，以帮助医生和患者在考虑初始治疗情况下消融治疗局限性PCa时做出临床决策。
介绍
前列腺癌（PCa）仍然是最常见的实体器官恶性肿瘤，分别是美国和全世界男性癌症相关死亡的第二和第五大原因[1]，[2]。由于其自然病程较长，因此有机会定期、分阶段干预以治愈/控制疾病，使用主动监测（AS）作为治疗选择就是证明[3]。从历史上看，PCa一直以根治性前列腺切除术（RP）或放射治疗（RT）为主要治疗手段，两者曾经是最佳候选方法。虽然有效，但由于任何单一治疗存在禁忌症和相关合并症，并非为所有患者偏好，因此需要替代选择，例如消融[4]，[5]，[6]。
与根治性治疗相反，AS已被接受，因为它从根本上避免了与治疗相关的后遗症。AS现已成为低危前列腺癌疾病管理的基石，AS筛选标准范围已扩大[7]。此外，科研界为保持功能结局、优化肿瘤学结局和维持整体积极的生活质量/幸福感所做的努力，也刺激了消融等替代疗法的发展[8，9]。
最初，消融术是为较差的手术候选者开发的，但能量输送和实时图像监测方面的技术进步降低了发病率，并扩展了消融术在PCa管理中的应用。
尽管前列腺冷冻消融术（CRYO）始于1960年代，但该技术的提高耗费了三十余年，提供了更安全的冷冻/解冻过程，并推进了临床采纳[10]。1990年代引入了高强度聚焦超声（HIFU），它与CRYO成为最流行且经过充分验证的PCa消融技术。CRYO的原理是冰球形成和对预期组织的冷冻/解冻，通过机械和生化手段诱导凝血性坏死和细胞死亡[11]；HIFU则通过机械破碎和超声能量加热来引起组织的凝血性坏死。两种方法的能量输送都可精确控制，覆盖温度谱的某一端，根据临床需要输送到特定的腺体区域或采用恰当的消融模式，适用于对全腺体（WG）和部分腺体的治疗。
根据目前的指南推荐，如果具有临床意义的中危局限性PCa患者接受针对副作用、复发风险、随访必要性以及可能的额外治疗的标准咨询，则可能适合消融[12]。不过，目前仍缺乏长期结局、比较研究和随机对照试验（RCTs）来管理其使用。在本文中，我们通过对局限性PCa的全腺体HIFU和CRYO消融治疗进行全面系统综述，提供中长期真实世界证据，并为临床应用提供最佳实践建议。
全腺体消融术是面向局限性PCa可行且有效的无创治疗方法。先前的系统综述支持了有利的功能结局证据，因随访有限，肿瘤学结局尚无定论。
目的
评估全腺体冷冻消融（CRYO）和高强度聚焦超声（HIFU）在临床局限性PCa患者中的长期肿瘤学和功能结局的真实世界数据，并就这些发现提供专家建议和评论。
证据获取
采用人群、干预、对照、结局、研究设计（PCD278)/ target=_blank class=infotextkey>ICOS）方法为初始文献检索提供框架。我们根据2020年系统评价和meta分析的首选报告项目（PRISMA），使用Cochrane干预系统综述手册进行了全面的系统评价和meta分析。该研究已在PROSPERO数据库（CRD42022384922）中注册。
截至2022年2月，我们根据系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明对PubMed、Embase和Cochrane图书馆的出版物进行了系统综述。作为终点，评估基线临床特征以及肿瘤和功能结局。为了估计肿瘤、功能和不良反应结局的汇总患病率，并量化和解释异质性，进行了随机效应meta分析和meta回归分析。
证据综合
确定了29项研究，包括14项冷冻消融和15项HIFU，中位随访时间为72个月。大多数研究是回顾性的（n=23），其中IDEAL（想法，开发，探索，评估和长期研究）阶段2b（n = 20）最常见。10年生化无复发生存期、癌症特异性生存期、总生存期、无复发生存期和无转移生存率分别为58%、96%、63%、71%-79% 和84%。37%的病例保留了勃起功能，96%的病例实现了1年总体无护垫尿失禁率为97.4-98.8%。尿路狭窄、尿潴留、尿路感染、直肠尿道瘘和脓毒症的发生率分别为11%、9.5%、8%、0.7%和0.8%。
结论
中长期真实世界数据及CRYO、HIFU的安全性是可靠的支持，并可作为适当的局限性PCa患者的主要治疗方法。与其他现有的PCa治疗方式相比，这些消融疗法提供几乎相同的中长期肿瘤学和不良反应结局，以及在初级治疗中出色的无护垫尿失禁率。这些真实世界的临床证据提供了长期的肿瘤学和功能结果，在平衡风险和反映患者偏好和价值观的预期结果时，可以加强共同决策。
参考文献
1. E.D. Crawford. Understanding the epidemiology, natural history, and key pathways involved in prostate cancer Urology (2009)
2. S.A. Boorjian et al.A critical analysis of the long-term impact of radical prostatectomy on cancer control and function outcomes.Eur Urol.(2012)
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4. E. Tacconelli. Systematic reviews: CRD's guidance for undertaking reviews in health care. Lancet Infect Dis. (2010).
5. P. McCulloch et al. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations.Lancet. (2009)
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10. D.A. Levy et al. Definition of biochemical success following primary whole gland prostate cryoablation. J Urol.(2014).
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